保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

水晶晶

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上
用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠
，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎
知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄
」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
〈案例1〉住院理賠日額少1天
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院
醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘
只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型
醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，
日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數
來給付，因此像阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫
師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫
成3天，或是標註從 8月12日 住院至月14日，保險公司才會理賠3天日
額。

水晶晶

〈案例2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴，3
、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以
「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上
，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等
同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請
門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想
要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上
，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，
才能申請相關給付。
(本港住院醫療保險亦有此條款,入院不超過6小時,不算住院!)

水晶晶

〈案例3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，
條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公
平，保險公司多收他3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從
此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可
以主動到醫院做體檢，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證
明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向
保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。(本港一樣,但體檢要自費!)

水晶晶

〈案例4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作
復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」
的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保
險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見
的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規
定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要
看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。(本港用90天內再診治作同一症處理,賠完就算)

水晶晶

〈案例5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而
住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先
天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不
知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表
等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非
惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調
停，這樣便能提高理賠的成必率。

水晶晶

〈案例6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，
不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒
絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明
確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為
，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭
傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的
，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突
發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所
造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險
理賠條件。

水晶晶

〈案例7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此
只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願
理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視
鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見
解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險
公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，
便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的
寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫
師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽
囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證
明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
(內窺鏡微創手術現已很普及,本港沒有上述索償問題)

水晶晶

〈案例8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理
切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢
驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請
初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告
，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理
組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密
的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，
保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告
，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功的申請理賠。因為保險公司
是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明
而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不
賠。
只不過，在實際上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門
診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會
理賠相關醫療支出。

水晶晶

上述案例只供參考,多謝收看!

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useful info

禾最善良

水晶晶 發表於 2011-4-18 17:33
〈案例3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，
條款 ...

只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可
以主動到醫院做體檢，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證
明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向
保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。(本港一樣,但體檢要自費!)
mm先g

水晶晶

第八窮人 發表於 2011-4-29 09:40
只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可
以主動到醫院做體檢，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具 ...

Remove Loading一直存在,但很少Agent會主動提出,客人就更加唔識啦!

Dlock亞樂

睇用字,好似係台灣文章,d技巧香港適用嗎? 台灣同香港d保險條文差別大唔大?

水晶晶

Dlock亞樂 發表於 2011-5-12 14:02
睇用字,好似係台灣文章,d技巧香港適用嗎? 台灣同香港d保險條文差別大唔大?

絕對啱駛,保險concept台灣比香港更普及,更文明啊

chantai

多謝分享

2010新丁

咁多炸彈既

2010新丁

睇來都要返屋企睇清楚d

shchong2

in fact need to read the fine prints carefully, and make sure we ask detailed questions on compensations, but most ppl do not do that including myself

charles119

保險的理賠爭議不斷

水晶晶

charles119 發表於 2011-6-19 00:32
保險的理賠爭議不斷

爭議通常因為Agent解釋得唔清楚,導致投保者誤解保障範圍及要求所致啫!