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保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

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發表於 2011-4-18 17:21:42 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
本帖最後由 水晶晶 於 2011-4-19 10:41 編輯

花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上
用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠
,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。其實,只要建立基礎
知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄
」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

〈案例1〉住院理賠日額少1天
案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院
醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘
只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型
醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,
日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數
來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫
師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫
成3天,或是標註從 8月12日 住院至月14日,保險公司才會理賠3天日
額。

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討論

吸引: 5.0 搶鏡: 5.0
惹火: 5.0
吸引: 5 搶鏡: 5 惹火: 5
呢個貼有用喎!!學到野發表於 2011-6-21 16:59
吸引: 5 搶鏡: 5
呢個貼要精華置頂啦.發表於 2011-9-28 18:26
 樓主| 發表於 2011-4-18 17:23:43 | 顯示全部樓層
本帖最後由 水晶晶 於 2011-4-18 17:27 編輯

〈案例2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼
案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3
、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以
「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上
,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等
同住院,可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看,並不符合申請
門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想
要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上
,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,
才能申請相關給付。

(本港住院醫療保險亦有此條款,入院不超過6小時,不算住院!)
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 樓主| 發表於 2011-4-18 17:33:58 | 顯示全部樓層
〈案例3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,
條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公
平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從
此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可
以主動到醫院做體檢,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證
明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向
保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
(本港一樣,但體檢要自費!)
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 樓主| 發表於 2011-4-18 17:38:48 | 顯示全部樓層
案例4〉癌症併發症不予理賠
案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作
復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」
的理由拒賠。
一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保
險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見
的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規
定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要
看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。
(本港用90天內再診治作同一症處理,賠完就算)
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 樓主| 發表於 2011-4-18 17:42:26 | 顯示全部樓層
案例5〉先天疾病不理賠
案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而
住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先
天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不
知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表
等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非
惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調
停,這樣便能提高理賠的成必率。


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 樓主| 發表於 2011-4-18 17:45:46 | 顯示全部樓層
〈案例6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠
案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,
不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒
絕,感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明
確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為
,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠
阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭
傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的
,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突
發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所
造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險
理賠條件。

討論

呢項好難知乜字眼受理.發表於 2011-9-28 18:04
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 樓主| 發表於 2011-4-18 17:49:24 | 顯示全部樓層
〈案例7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金
案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此
只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願
理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視
鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見
解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險
公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,
便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的
寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫
師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽
囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證
明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。

(內窺鏡微創手術現已很普及,本港沒有上述索償問題)

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 樓主| 發表於 2011-4-18 17:51:45 | 顯示全部樓層
〈案例8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理
切片」報告

案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢
驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請
初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告
,才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理
組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密
的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,
保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告
,也能要求保險公司理賠嗎?
以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功的申請理賠。因為保險公司
是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明
而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不
賠。
只不過,在實際上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門
診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會
理賠相關醫療支出。
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 樓主| 發表於 2011-4-18 17:53:12 | 顯示全部樓層
上述案例只供參考,多謝收看!
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發表於 2011-4-23 22:00:28 | 顯示全部樓層
useful info
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發表於 2011-4-29 09:40:59 | 顯示全部樓層

只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可
以主動到醫院做體檢,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證
明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向
保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。(本港一樣,但體檢要自費!)
mm先g
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 樓主| 發表於 2011-4-29 09:48:54 | 顯示全部樓層
第八窮人 發表於 2011-4-29 09:40
只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可
以主動到醫院做體檢,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具 ...

Remove Loading一直存在,但很少Agent會主動提出,客人就更加唔識啦!

                               
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發表於 2011-5-12 14:02:00 | 顯示全部樓層
睇用字,好似係台灣文章,d技巧香港適用嗎? 台灣同香港d保險條文差別大唔大?
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 樓主| 發表於 2011-5-12 14:09:54 | 顯示全部樓層
Dlock亞樂 發表於 2011-5-12 14:02
睇用字,好似係台灣文章,d技巧香港適用嗎? 台灣同香港d保險條文差別大唔大?

絕對啱駛,保險concept台灣比香港更普及,更文明啊

                               
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發表於 2011-5-15 21:35:50 | 顯示全部樓層
多謝分享
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發表於 2011-6-8 22:44:57 | 顯示全部樓層
咁多炸彈既
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發表於 2011-6-8 22:46:20 | 顯示全部樓層
睇來都要返屋企睇清楚d
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發表於 2011-6-17 15:35:11 | 顯示全部樓層
in fact need to read the fine prints carefully, and make sure we ask detailed questions on compensations, but most ppl do not do that including myself
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發表於 2011-6-19 00:32:49 | 顯示全部樓層
保險的理賠爭議不斷
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 樓主| 發表於 2011-6-19 00:39:05 | 顯示全部樓層
charles119 發表於 2011-6-19 00:32
保險的理賠爭議不斷

爭議通常因為Agent解釋得唔清楚,導致投保者誤解保障範圍及要求所致啫!
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